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国民健康保険と健康保険の給付内容の違いを比較【保存版:公的保障】

将来のリスクに備えて、保険に入ろうと思っています。

という方にむけて、

本当にその保険必要ですか?」ということを考えるきっかけとして、

この記事では「【保存版】国保健保の保障内容まとめ:保険の加入前に確認したい公的保障」について紹介します。

民間の保険は営利組織が提供する「保険商品」です。

毎月の固定費としてかかってくるので総額にしたら人生の支出の中でもかなり高額の類になります。

計算式:保険料支出総額=保険料月額×12か月×契約年数

あなたの保険料支出総額は保障内容に見合っているでしょうか?

とはいえ、リスクに備えることも必要なことです。

保険屋さんが教えてくれない「最低限の知識」を参考までにまとめました。

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  1. 結論:健康保険と国民健康保険の給付内容の違いを下表にざっくりまとめました。
  2. 健康保険の種類とは
    1. ・各種共済組合
    2. ・協会けんぽ
    3. ・組合健保
  3. 健康保険の給付内容とは:共済組合を例に紹介
    1. 医療費の給付と自己負担割合(組合員、被扶養者とも)
    2. 入院したときの食事代の給付
    3. 療養病床に入院したときの食事代と居住費の給付
    4. 高額療養費の給付
    5. 高額療養費の特例
    6. 長期にわたり高額な治療を継続する必要があるときの給付(特定疾病)
    7. 高額介護合算療養費の給付
    8. 先進医療などを受けたとき
    9. 柔道整復師、はり師・きゅう師、あん摩・マッサージ・指圧師にかかったとき
    10. 訪問看護を受けたとき
    11. 療養を受けるため移送されたとき
    12. 出産したときの給付
    13. 勤務を休んでいるのに報酬が支給されないときの給付
    14. 出産のために休んだとき-出産手当金給付
    15. 育児のために休んだとき-育児休業手当金
    16. 介護のために休んだとき-介護休業手当金
    17. 家族の病気やケガのために休んだとき-休業手当金
    18. 公務によらないで死亡したとき
  4. 協会けんぽの給付内容
  5. 国民健康保険とは
  6. 国民健康保険の給付内容
    1. 病院にかかるとき(療養の給付)
    2. 入院したときの食事代の給付
    3. いったん全額自己負担したとき(療養費の給付)
    4. 子どもが生まれたとき(出産育児一時金)
    5. 亡くなられたとき(葬祭費)
    6. 移送されたとき(移送費)
    7. 交通事故にあったとき
    8. 医療費が高額になったとき(高額療養費)
    9. 高額介護合算療養費給付
    10. 国保保険料(税)の軽減・減免
    11. 後期高齢者医療制度も公的保険のひとつ

結論:健康保険と国民健康保険の給付内容の違いを下表にざっくりまとめました。

以下は詳細になります。

健康保険の種類とは

健康保険には会社員や公務員などが加入します。

・各種共済組合

大別分類としては

国家公務員共済組合地方公務員共済組合私立学校教職員共済」があります。

国家公務員共済組合公式HPはこちら

地方職員共済組合公式HPはこちら

私立学校教職員共済 公式HPはこちら

・協会けんぽ

正式な名称は全国健康保険協会です。

主な被保険者は中小企業のサラリーマンとその扶養者です。

全国健康保険協会は船員とその扶養者が対象の「船員保険」も運営しています。

被用者保険の中でも加入者数・被保険者数がともにトップです。

協会けんぽ公式HPはこちら

・組合健保

企業が単独、あるいは共同して設立して保険者となります。

主な被保険者(加入者)は大・中規模企業のサラリーマンとその扶養者です。

→日本の健康保険制度は職域、地域、年齢で分けられています。

→協会けんぽと組合健保は健康保険法が根拠となっており、

→共済組合は国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法などに基づいて行われます。

健康保険の給付内容とは:共済組合を例に紹介

医療費の給付と自己負担割合(組合員、被扶養者とも)

  • 小学校入学後から69歳まで:医療費の3割を負担
  • 小学校入学前:医療費の2割を負担
  • 70歳から74歳まで:医療費の2割(※2)を負担(現役並み所得者は3割)

入院したときの食事代の給付

1食につき460円のみ自己負担になる(残りは共済組合が負担)

療養病床に入院したときの食事代と居住費の給付

65歳以上の組合員または被扶養者について1食につき460円と1日につき居住費320円のみが自己負担となる(残りは共済組合が負担)

高額療養費の給付

入院などにより1か月の医療費の自己負担額が一定の額(高額療養費算定基準額)を超えたときは、超えた分が高額療養費として支給されます。

表 70歳未満の組合員または被扶養者の場合

例えば、70歳未満の組合員(標準報酬月額34万円)が入院し、医療費が100万円かかった場合の最終自己負担額は25,030円になります。

表 70歳から74歳までの組合員または被扶養者

例えば、70歳以上の被扶養者(一般区分)が入院し、医療費が100万円かかった場合の最終的な自己負担額は25,000円になります。

高額療養費の特例

同一の世帯で同一の月に支払ったものが2件以上あるとき(世帯合算)

1人の1か月分の自己負担額では高額療養費の支給対象にならなくても、

同一の世帯で同一の月に、それぞれ1つの病院に支払ったものが2件以上あるときには、

それらを合算して高額療養費算定基準額を超えた分が高額療養費として支給されます。

(70歳未満の方は自己負担額が21,000円以上のもののみ合算されます)

また、高額療養費が支給されても、

なお残る自己負担額が50,000円を超えたときは、その超えた額が一部負担金払戻金として支給されます。

例えば、70歳未満の組合員Aさん(標準報酬月額34万円)が入院し、医療費が100万円かかり、同月に70歳未満の被扶養者Bさんが外来で6万円と20万円の医療費がかかった場合、最終的な自己負担額は68,030円になります。

長期にわたり高額な治療を継続する必要があるときの給付(特定疾病)

人工透析が必要な慢性腎不全や血友病、血液製剤に起因するHIV感染の診療を受けた場合の給付。

共済組合の認定を受けたときは、1か月の高額療養費算定基準額が10,000円 になり、

(人工透析が必要な慢性腎不全の者のうち70歳未満の上位所得者は20,000円)

それを超えた分が高額療養費として支給されます。

→高額療養費は、原則として事後的に支給(償還払い)されます。

しかしながら、窓口での支払いが高額になることが想定される場合は、

窓口での支払いを高額療養費算定基準額までとすることができます。

高額介護合算療養費の給付

医療費と介護費用が高額になった世帯の負担を軽減するための給付。

医療保険の自己負担額と介護保険の利用者負担額の年間合計額が、

一定の額(介護合算算定基準額)に支給基準額を加えた額を超えたときに、

高額介護合算療養費が支給されます。

表 介護合算算定基準額

先進医療などを受けたとき

組合員証等を使える診療と保険外の診療は併用できないことになっています。

しかしながら、次のような療養を受けた場合には、その基礎部分(通常の保険診療と変わらない部分)について、保険診療と同様の給付が保険外併用療養費または家族療養費として支給されます。

  • 高度先進医療を受けたとき
  • 歯の治療で保険が適用されない特殊な材料を使ったとき
  • 個室など特別な病室へ入院したとき
  • 紹介状なしで病床数が200以上の病院を初診したとき
  • 予約診療や時間外診療などを受けたときなど
  • 患者申出療養を受けたとき
  • 医療費を立て替えた時

やむを得ない事情で組合員証等を提示せずに医療機関にかかった場合

本人がいったん費用を全額支払った後、共済組合が必要と認めた額が支給されます。

柔道整復師、はり師・きゅう師、あん摩・マッサージ・指圧師にかかったとき

柔道整復師などから医療保険の対象となるケガなどに対する施術を受けた場合には、施術に要した費用から自己負担額を差し引いた額が給付されます。

自己負担額は、医療機関にかかった場合と同様です。

訪問看護を受けたとき

組合員または被扶養者が、居宅で継続して療養することが必要と主治医が認めた場合の給付。

指定訪問看護事業者(訪問看護ステーション)から訪問看護サービスを受けたときに、基準に従って算定した費用から自己負担額を差し引いた額が訪問看護療養費または家族訪問看護療養費として支給されます。

自己負担額は、医療機関にかかった場合と同様になります。

また、同一の月に同一の指定訪問看護事業者から受けた指定訪問看護について、自己負担額が1件につき25,000円を超える場合は、その超える額が附加給付の一部負担金払戻金として支給されます。

療養を受けるため移送されたとき

組合員または被扶養者が病気やケガで治療を受けるため移送された場合の給付。

次のいずれの要件にも該当すると共済組合が認めたときは、移送費または家族移送費が支給されます。

該当する例:

  • 負傷した患者が災害現場などから医療機関に緊急に移送された場合
  • 離島などで病気にかかり、その症状が重篤なため、付近の医療施設では必要な医療を受けることが著しく困難であるため、必要な医療の提供を受けられる最寄りの医療機関に移送された場合
  • 移動困難な患者であって、患者の症状からみて、当該医療機関の設備等では十分な診療ができず、医師の指示により緊急に転院した場合

移送費の支給額は、最も経済的な通常の経路及び方法で移送された場合の費用により算定した額となります。

出産したときの給付

組合員または被扶養者が出産したときに支給される額は、45万円です。

勤務を休んでいるのに報酬が支給されないときの給付

病気やケガで休んだとき-傷病手当金・傷病手当金附加金

例:標準報酬月額が36万円の場合、1か月あたり約11,000円の支給目安になります。

出産のために休んだとき-出産手当金給付

例:標準報酬月額が36万円の場合、1か月あたり約11,000円の支給目安になります。

育児のために休んだとき-育児休業手当金

例:標準報酬月額が30万円の場合、

育児休業開始から180日間:1日あたり約9,000円の支給目安です。

残りの期間:1日あたり約6,800円の支給目安です。

介護のために休んだとき-介護休業手当金

例:標準報酬月額が30万円の場合、1日あたり約9,000円の支給目安です。

家族の病気やケガのために休んだとき-休業手当金

例:標準報酬月額が30万円の場合:1日あたり6,820円の支給目安です。

公務によらないで死亡したとき

組合員が公務によらないで死亡したとき、また、被扶養者が死亡したとき埋葬料と家族埋葬料の支給額は一律5万円です。

協会けんぽの給付内容

協会けんぽの給付内容は共済組合の給付内容とほとんど同じですが、下記にまとめました。

  • 入院時食事療養費
  • 入院時生活療養費
  • 保険外併用療養費(保険適用外でも受診費や入院費など一般的な診療費用については保険適用される場合がある)
  • 療養の給付(病院に行ったら3割が自己負担になる)
  • 療養費(やむを得ない事情で保険証を提示できなかった時)
  • 柔道整復師の施術を受けたとき
  • 訪問看護療養費
  • 移送費
  • 高額療養費
  • 傷病手当金(病気やけがで会社を休業した時)
  • 埋葬料
  • 家族出産育児一時金
  • 出産手当金(出産により休業したとき)
  • 高額医療費貸付制度
  • 出産費貸付制度
  • 資格喪失後の保険給付

国民健康保険とは

国民健康保険は、主に自営業の方が対象です。

ほかに会社を退職して会社の健康保険を任意継続せずに脱退した方が加入しています。

各市町村が運営しています。

保険料率は各自治体によって異なります。

国民健康保険公式HPはこちら

国民健康保険の給付内容

病院にかかるとき(療養の給付)

表 療養の自己負担割合

入院したときの食事代の給付

入院中の食事代については、診療や薬にかかる費用とは別に、一部を自己負担します。

残りは国保が負担します。

入院時の食事代の負担額は次のとおりです。

いったん全額自己負担したとき(療養費の給付)

やむを得ない事情で保険証を提示できず、いったん全額自己負担した場合の給付。

お住まいの市区町村の窓口(国保組合の方は、国保組合の窓口)に申請をし、支給決定されれば、自己負担分を除いた金額が支払われます。

子どもが生まれたとき(出産育児一時金)

42万円が支給されます。

亡くなられたとき(葬祭費)

窓口でご確認くださいとのこと。(数万円程度)

移送されたとき(移送費)

病気やケガなどで歩行が困難な方で、医師の指示により治療上必要であり、緊急でやむをえず別の病院に移送したときなどに、移送に要した額が支給される場合があります。

交通事故にあったとき

交通事故などの第三者の行為によりケガをした場合の治療費は、本来は加害者が負担すべきものですが、状況により保険証を使って診療を受けることができます。

医療費が高額になったとき(高額療養費)

1ヶ月の医療費の自己負担額が一定の額を超えた場合、申請して認められると、限度額を超えた分が高額療養費として後から支給されます。

高額医療費の限度額は下記のとおりです。

表 70歳未満の方の場合

表 70歳以上75歳未満の方の場合(後期高齢者医療制度対象者は非該当)

高額介護合算療養費給付

年間の医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合の給付。

医療保険と介護保険の両方の自己負担を合算し、年間の限度額を超えた場合には、申請により超えた分が高額介護合算療養費として後から支給されます。

追記(国民健康保険)

国保保険料(税)の軽減・減免

所得や生活状況などにより、国保保険料(税)の軽減や減免を受けられる措置があります。

・所得世帯に対する軽減措置

・特例対象被保険者等(非自発的失業者)に対する軽減措置

・後期高齢者医療制度への移行に伴う軽減措置

・その他の保険料(税)の減免制度(災害や貧困等の方は窓口へ相談可能です)

おまけ

後期高齢者医療制度も公的保険のひとつ

後期高齢者医療制度とは、75歳以上の方と、65歳以上75歳未満で一定の障がいがあり、運営主体の保険者である広域連合の認定を受けた方が加入する医療制度です。

条件を満たせば被用者健康保険、国保の加入者もすべて後期高齢者医療制度に移行します。保険料の徴収は市町村が行い、各広域連合で保険料は異なります。

以上、長くなりましたが一般的な情報としてのまとめになります。

給付額や条件について、所属する健保・国保の団体組織によって異なる部分もあると思います。

年度によっても多少の変更があるかもしれませんので、ご了承ください。

公的保障に関する内容は「知ってて当たり前の知識」として 保険屋さんは教えてくれないので、民間保険への加入を考えている方へのご参考になれば幸いです。

以上ご参考まで。

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